Registrazione Monza Chapter

Modulo Iscrizione/Rinnovo a Monza Chapter

RICHIEDENTE

Nome e Cognome(Obbligatorio)

Nome Cognome

Conducente/Passeggero(Obbligatorio)

Conducente

Passeggero

DICHIARO

Dichiaro di:(Obbligatorio)

Non essere iscritto ad altro H.O.G.© Local Chapter

Essere iscritto ad altro H.O.G.© Chapter

Nome del Chapter(Obbligatorio)

Inserire il nome del Chapter di appartenenza

Tipologia(Obbligatorio)

RINNOVO

NUOVA ISCRIZIONE

Anno(Obbligatorio)

Luogo di nascita(Obbligatorio)

Data di nascita(Obbligatorio)

Documento di Identità(Obbligatorio)

Numero(Obbligatorio)

Data di scadenza(Obbligatorio)

Codice Fiscale(Obbligatorio)

Numero tessera socio H.O.G.(Obbligatorio)

Life Member(Obbligatorio)

Data di scadenza(Obbligatorio)

RECAPITI PER LE COMUNICAZIONI

Email(Obbligatorio)

Telefono(Obbligatorio)

Indirizzo(Obbligatorio)

Cap(Obbligatorio)

Città(Obbligatorio)

Provincia(Obbligatorio)

Nazione(Obbligatorio)

Ho letto attentamente lo Statuto Annuale per i Chapter H.O.G.® e il Regolamento Suppletivo del presente Chapter H.O.G.® (il “CHAPTER“) disponibili all’indirizzo della Concessionaria e/o presso la sede del Chapter e con la sottoscrizione del presente modulo dichiaro di accettarne interamente il contenuto. Riconosco inoltre che il CHAPTER, benché legato da statuto all’H.O.G.®, rimane sempre un’associazione giuridicamente separata e indipendente, responsabile esclusivamente delle proprie iniziative.

DICHIARAZIONE DI ESONERO DA RESPONSABILITÀ

Considerata la possibilità di partecipare ad un “Run”, “Poker Run”, “Rally”, “Incontro su Campo” o “Attività” di natura turistico – ricreativa e non competitiva (di seguito l’/gli “EVENTO/I“), sponsorizzato/i, pianificato/i e/o gestito/i dal CHAPTER, dalla Concessionaria Harley-Davidson® sponsor del CHAPTER (lo “SPONSORING DEALER“), dall’Harley Owners Group® (di seguito “H.O.G.®”), dalla Harley-Davidson® Motor Company, Inc., dalla Harley-Davidson® Europe, Ltd e dalle sue filiali.

( SEZIONE A CURA DEL GENITORE / TUTORE DA COMPILARE IN CASO DI PARTECIPANTE MINORENNE )

ANCHE NELLA MIA QUALITA’ DI GENITORE O TUTORE DEL/I MINORE/I DI SEGUITO INDICATO/I

Spuntare nel caso sia presente un partecipante minorenne

Nome e Cognome(Obbligatorio)

Luogo di nascita(Obbligatorio)

Data di nascita(Obbligatorio)

Documento di Identità(Obbligatorio)

Numero(Obbligatorio)

Data di scadenza(Obbligatorio)

Codice Fiscale(Obbligatorio)

> NESSUN PARTECIPANTE MINORENNE

DICHIARO

a) di avere esperienza nella guida di motoveicoli, ed in particolare nella conduzione di motoveicoli di grossa cilindrata;
b) di essere in possesso di patente in corso di validità, e di utilizzare un mezzo in regola con la copertura assicurativa obbligatoria per la r.c.a., del quale confermo la piena efficienza e affidabilità;
c) di essere consapevole dei pericoli e dei rischi inevitabilmente connessi alla guida di motoveicoli, potenzialmente causa di danni e lesioni personali. Di essere consapevole che la guida di moto in gruppo aggiunge rischi, pericoli e imprevisti a quelli normalmente associati alla loro guida, e dell’importanza di attenermi pedissequamente alle regole del codice della strada, nonché alle regole e alle ulteriori misure di sicurezza volta per volta individuate per lo svolgimento dell’/gli EVENTO/I;
d) di essere nelle condizioni psico-fisiche (e che il minore è nelle condizioni psico-fisiche) per partecipare all’/gli EVENTO/I e di assumermi tutti i rischi e le responsabilità per qualsiasi perdita, costo o danno sofferto dal sottoscritto e/o dal minore in conseguenza della partecipazione all’EVENTO;
e) di esonerare il CHAPTER, lo SPONSORING DEALER, I”H.O.G.®”, la Harley-Davidson® Motor Company, Inc., la Harley-Davidson® Europe, Ltd e le sue filiali, e tutti i loro dirigenti, direttori, dipendenti e mandatari (di seguito le “PARTI ESONERATE”) da qualsiasi responsabilità, rinunciando per l’effetto all’esercizio di qualsiasi azione legale nei confronti delle PARTI ESONERATE, per tutti i danni, le perdite o costi subiti o che potranno derivare al sottoscritto e/o a al minore di cui sono genitore/tutore in conseguenza di azioni od omissioni imputabili alle PARTI ESONERATE nell’esecuzione delle loro mansioni nell’ambito o in relazione all’/gli EVENTO/I, ovvero derivanti o comunque connessi alle istruzioni, regole o procedure in base alle quali si svolge/svolgono l’/gli EVENTO/I, fatto salvo il caso di dolo o colpa grave delle PARTI ESONERATE.

LUOGO	DATA	FIRMA
_____________________________________	_____________________________________	_____________________________________

Dichiaro di approvare specificamente, in relazione all’eventuale profilo di vessatorietà, le clausole di cui alle lettere d) ed e) di cui sopra.

LUOGO	DATA	FIRMA
_____________________________________	_____________________________________	_____________________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ricevuta e letta l’informativa ai sensi dell’art. 13 del GDPR (qui disponibile nella versione attualmente in vigore https://www.harley-davidson.com/it/it/footer/utility/privacy-policy.html) e preso atto dei diritti riconosciuti dagli artt. 15 e ss. del GDPR stesso,

Acconsento(Obbligatorio)

al trattamento dei miei dati personali da parte del CHAPTER, lo SPONSORING DEALER, l'”H.O.G.®”, la Harley-Davidson® Motor Company, Inc., la Harley-Davidson® Europe, Ltd e le sue filiali, per la promozione e/o per l’invio di informazioni delle proprie iniziative anche commerciali;

Acconsento(Obbligatorio)

al trattamento dei miei dati personali – immagini fotografiche e registrazioni audio-video (ovvero quelle del minore) – da parte del CHAPTER, lo SPONSORING DEALER, I”H.O.G.®”, la Harley- Davidson® Motor Company, Inc., la Harley-Davidson® Europe, Ltd e le sue filiali, per utilizzarle, anche sul web e nei social network, come materiale informativo.

LUOGO	DATA	FIRMA
_____________________________________	_____________________________________	_____________________________________

**CAMPI RISERVATI AL CHAPTER**
firma Testimone Officer del Direttivo – nominativo leggibile in stampatello e firma	data – domanda iscrizione/rinnovo (richiesta iscrizione/rinnovo)
___________________________________________________	______________________
QUOTA ASSOCIATIVA CHAPTER (da versare dopo l’accettazione) Euro	data – versamento quota associativa
___________________________________________________	______________________

(La quota associativa non deve superare l’importo corrispettivo della iscrizione annuale all’H.O.G.®)

Generalmente, interrompi l'assicurazione alla tua Harley?(Obbligatorio)
Si
No

Sei dotato del Servizio Copertura "Assistenza Stradale”, recupero della tua moto nel caso di guasto?(Obbligatorio)
Si
No

Sei dotato di Telepass?(Obbligatorio)
Si
No

Autorizzi l'uso del numero di cellulare per la chat “infowhatsapp” del Monza Chapter?(Obbligatorio)
Si
No

FORNISCI LE TAGLIE DEL TUO ABBIGLIAMENTO

T-Shirt

Felpa

Giubbotto

Eventuali note

Nome evento

Luogo

Data

Organizzatore evento (nominativo associazione Chapter – nominativo fiscale della Concessionaria)

DATI DEL PARTECIPANTE – IO SOTTOSCRITTO

Nome(Obbligatorio)

Cognome(Obbligatorio)

Conducente/Passeggero(Obbligatorio)

Conducente

Passeggero

Sei socio di un Chapter?(Obbligatorio)

Non sono socio di un Chapter

Sono socio del Chapter

Nome del Chapter(Obbligatorio)

Inserire il nome del Chapter di appartenenza

Sei ospite di un socio?(Obbligatorio)

Sono un ospite di un socio del Chapter

Non sono un ospite di un socio del Chapter

Nome e cognome del socio(Obbligatorio)

DICHIARO DI VOLER PARTECIPARE ALL’EVENTO INDICATO E FORNISCO I MIEI DATI

Luogo di nascita(Obbligatorio)

Data di nascita(Obbligatorio)
GG slash MM slash AAAA

Documento di Identità(Obbligatorio)

Numero del documento(Obbligatorio)

Data di scadenza(Obbligatorio)
GG slash MM slash AAAA

Codice fiscale(Obbligatorio)

Numero Tessera socio H.O.G.(Obbligatorio)

Life member(Obbligatorio)

Si

No

Data di scadenza(Obbligatorio)
GG slash MM slash AAAA

Email per le comunicazioni(Obbligatorio)

Telefono(Obbligatorio)

Indirizzo(Obbligatorio)

Cap(Obbligatorio)

Città(Obbligatorio)

Provincia(Obbligatorio)

Nazione(Obbligatorio)

DICHIARAZIONE DI ESONERO DA RESPONSABILITÀ

Considerata la possibilità di partecipare ad un “Run”, “Poker Run”, “Rally”, “Incontro su Campo” o “Attività” di natura turistico – ricreativa e non competitiva (di seguito l’/gli “EVENTO/I”), sponsorizzato/i, pianificato/i e/o gestito/i dal CHAPTER, dalla Concessionaria Harley-Davidson® sponsor del CHAPTER (lo “SPONSORING DEALER”), dall’Harley Owners Group® (di seguito “H.O.G.®”), dalla Harley- Davidson® Motor Company, Inc., dalla Harley-Davidson® Europe, Ltd e dalle sue filiali,

( SEZIONE A CURA DEL GENITORE / TUTORE DA COMPILARE IN CASO DI PARTECIPANTE MINORENNE )

>
ANCHE NELLA MIA QUALITA’ DI GENITORE O TUTORE DEL/I MINORE/I DI SEGUITO INDICATO/I

> NESSUN PARTECIPANTE MINORENNE

Nome e Cognome(Obbligatorio)

Luogo di nascita(Obbligatorio)

Data di nascita(Obbligatorio)
GG slash MM slash AAAA

Documento di Identità(Obbligatorio)

Numero documento(Obbligatorio)

Data di scadenza(Obbligatorio)
GG slash MM slash AAAA

Codice fiscale(Obbligatorio)

DICHIARO

a) di avere esperienza nella guida di motoveicoli, ed in particolare nella conduzione di motoveicoli di grossa cilindrata;

b) di essere in possesso di patente in corso di validità, e di utilizzare un mezzo in regola con la copertura assicurativa obbligatoria per la r.c.a., del quale confermo la piena efficienza e affidabilità;

c) di essere consapevole dei pericoli e dei rischi inevitabilmente connessi alla guida di motoveicoli, potenzialmente causa di danni e lesioni personali. Di essere consapevole che la guida di moto in gruppo aggiunge rischi, pericoli e imprevisti a quelli normalmente associati alla loro guida, e dell’importanza di attenermi pedissequamente alle regole del codice della strada, nonché alle regole e alle ulteriori misure di sicurezza volta per volta individuate per lo svolgimento dell’/gli EVENTO/I;

d) di essere nelle condizioni psico-fisiche (e che il minore è nelle condizioni psico-fisiche) per partecipare all’/gli EVENTO/I e di assumermi tutti i rischi e le responsabilità per qualsiasi perdita, costo o danno sofferto dal sottoscritto e/o dal minore in conseguenza della partecipazione all’EVENTO;

e) di esonerare il CHAPTER, lo SPONSORING DEALER, I’“H.O.G.®”, la Harley-Davidson® Motor Company, Inc., la Harley-Davidson® Europe, Ltd e le sue filiali, e tutti i loro dirigenti, direttori, dipendenti e mandatari (di seguito le “PARTI ESONERATE”) da qualsiasi responsabilità, rinunciando per l’effetto all’esercizio di qualsiasi azione legale nei confronti delle PARTI ESONERATE, per tutti i danni, le perdite o costi subiti o che potranno derivare al sottoscritto e/o a al minore di cui sono genitore/tutore in conseguenza di azioni od omissioni imputabili alle PARTI ESONERATE nell’esecuzione delle loro mansioni nell’ambito o in relazione all’/gli EVENTO/I, ovvero derivanti o comunque connessi alle istruzioni, regole o procedure in base alle quali si svolge/svolgono l’/gli EVENTO/I, fatto salvo il caso di dolo o colpa grave delle PARTI ESONERATE.

LUOGO	DATA	FIRMA
_____________________________________	_____________________________________	_____________________________________

Dichiaro di approvare specificamente, in relazione all’eventuale profilo di vessatorietà, le clausole di cui alle lettere d) ed e) di cui sopra

LUOGO	DATA	FIRMA
_____________________________________	_____________________________________	_____________________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Acconsento(Obbligatorio)

al trattamento dei miei dati personali da parte del CHAPTER, lo SPONSORING DEALER, I”H.O.G.”, la Harley-Davidson® Motor Company, Inc., la Harley-Davidson® Europe, Ltd e le sue filiali, per la promozione e/o per l’invio di informazioni delle proprie iniziative anche commerciali;

Acconsento(Obbligatorio)

LUOGO	DATA	FIRMA
_____________________________________	_____________________________________	_____________________________________

Modulo Iscrizione/Rinnovo a Monza Chapter

Hai una domanda da farci?
non aspettare, contattaci!

Contatti

Monza Chapter

social media

Modulo Iscrizione/Rinnovo a Monza Chapter

Hai una domanda da farci? non aspettare, contattaci!

Contatti

Monza Chapter

social media

Hai una domanda da farci?
non aspettare, contattaci!